| ユーザー情報 |
| ユーザーID： |
・半角英数字
8文字以内
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| パスワード： |
（確認）
・半角英数字
8文字以内
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| 氏名（ローマ字）： |
名 姓
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| 氏名（漢字）： |
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| メールアドレス： |
（確認）
・必ず連絡のつくメールアドレスを入力してください。
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| （リピータの方は、郵便番号・住所・電話番号は入力不要です） |
| 郵便番号： |
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| 住所： |
都道府県：
市区町村：
番地以下：
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| 電話番号： |
（半角数字）例：03-1234-1234
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| 振込先銀行情報 |
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振込先銀行口座は、利用者ご本人のものを登録してください。
他人（ご家族を含む）名義の口座を登録された場合、換金できません。
（リピータの方は、入力不要です） ☆三菱東京UFJ銀行をご利用頂くと振込手数料が安くなります。
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| 銀行名： |
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| 支店名： |
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| 口座番号： |
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| 口座名義（カタカナ）： |
姓： 名：
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| お手持ち小切手情報 |
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利用者ご本人名義の小切手をお申し込みください。
他人名義の小切手をお申し込みいただいても換金できません。
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| プラン： |
・金額によりプランを選択してください。
・弊社が小切手を受領した日の翌営業日を起算日として、
9営業日以内の換金となります。
・セーブ・ザ・チルドレンへの寄付も受け付けています。 ⇒
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| 換金小切手枚数： |
枚
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| 小切手金額合計： |
US$
・合計金額を入力してください。
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| 小切手受取人名義： |
名
姓
・小切手受取人名義は、ご利用者のお名前（ローマ字表記）です。
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色部分の入力は不要です。